Риск диагностических ошибок

Риск диагностических ошибок наиболее значителен при возникновении псевдосиндрома острого живота на фоне атипичного течения острой деструктивной пневмонии и скудости ранних общеклинических проявлений поражения бронхолегочного аппарата. В таких случаях сомнения должны быть разрешены при экстренном рентгенологическом исследовании, что, к сожалению, не было выполнено в приводимом ниже наблюдении.

Больной М., 42 лет, 17.03.71 г. поступил в приемное отделение с жалобами на ощущение тяжести в области сердца, сердцебиение, слабость. Заболел в начале февраля 1971 г. Отмечал боль в горле, небольшое повышение температуры тела в течение недели. Лечился самостоятельно по поводу ангины.

Ухудшение самочувствия наступило 16.03: утром внезапно появились тупые боли за грудиной, что заставило принимать нитроглицерин, не давший эффекта.

При поступлении температура тела 37,5 °С, бледность, в правом легком выслушиваются единичные хрипы. Тоны сердца приглушены, пульс ритмичный 100 в минуту, АД 16/9,3 кПа, 120/70 мм рт. ст.). С подозрением на инфектионно-аллергический миокардит госпитализирован в кардиологическое отделение.

Вечером следующего дня состояние резко ухудшилось. Сначала больной жаловался на ощущение жара и потливость (температура тела 37,5 ˚С), затем было отмечено нарастание бледности, поведение стало неадекватным. АД понизилось до 9,3/7,3 кПа (70/50 мм рт. ст.). Назначены инъекции кофеина, кордиамина, мезатона. Через час появились резкие боли в правом подреберье, в эпигастрии. Начато внутривенное вливание полиглюкина.

ЭКГ: тахикардия, признаки дистрофии миокарда.

В крови: Hb 120 г/л, л. 3,6 * 10⁹/л, СОЭ 68 мм/ч.

После консультации хирурга и двухчасового наблюдения пои отсутствии улучшения состояния с подозрением на разрыв печени и внутрибрюшное кровотечение произведен лапароцентез с введением «шарящего» катетера. Кровотечение и абдоминальная патология исключены.

Состояние оставалось тяжелым еще в продолжение 2 дней, однако при физикальном обследовании в правой половине грудной клетки уже прослушивались множественные влажные хрипы и шум трения плевры. В дальнейшем рентгенологически выявлена гомогенная тень в нижней доле с участком распада.

Рентгенограмма и томограмма

Рентгенограмма грудной клетки (а) и боковая томограмма правого легкого (б) больного М. Массивное затемнение с распадом в нижней доле. В полости крупный легочный секвестр.

Бронхоскопия: деформация IV — V — VI сегментарных бронхов, из устьев которых поступает пенистая жидкость. Исследованы мазки из бронха. Обнаружены признаки воспаления, а при бактериоскопии — стафилококки, стрептобациллы, грибы. Количество лейкоцитов крови возросло до 6,5 * 10⁹/л, значительно понизилось содержание гемоглобина (90 г/л).

20.05 в торакальном отделении оперирован с подозрением на полостную форму рака легкого. Произведена резекция нижней доли правого легкого.

В препарате: субплевральная полость размером 12 X 10 X 8 см с незавершенной секвестрацией, гнойно-некротическое воспаление, подтвержденное гистологически.

«Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых»,
А.И.Богатов, Д.Г.Мустафин

Частный случай (больной Л., 62 лет)

Больной Л., 62 лет, поступил в клинику 19.09.72 г. с диагнозом: хроническая пневмония с абсцедированием левого легкого. В марте 1972 г. лечился по поводу хронической пневмонии; при обострении в сентябре выявлено абсцедирование. При поступлении жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки, умеренную боль в левой половине груди, слабость. Состояние средней…

Дифференциальная диагностика при стафилококковой пневмонии (Г. П. Василенко, 1981, с нашими дополнениями)

Симптомы Стафилококковая пневмония Инфильтративный туберкулез, кавернозный туберкулез легких Параканкрозная пневмония и полостная форма рака легкого Инфарктпневмония Начало заболевания Как правило, бурное (озноб, повышение температуры тела до 39 — 40° С, преобладание инфекционнотоксических проявлений Подострое (острое у 47,3% больных) Острое начало на фоне астенического синдрома (слабость, снижение массы тела). Давность начальных проявлений чаще всего свыше 2…

Анализ допускаемых диагностических ошибок

Проведенный анализ допускаемых диагностических ошибок показывает, что в целом в 81% случаев стафилококковой деструкции легких при общеклиническом, рентгенологическом и лабораторном исследовании нетрудно определить природу полостей распада в легком; описанные ошибки во многом связаны с неполным обследованием. В остальных 19% сложных для диагностики случаев необходимо полное рентгенобронхологическое обследование, в том числе направленная катетеризация бронхов и полостей…

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам, способствуют развитию осложненных форм стафилококковой пневмонии. В терапевтических отделениях лечение этих больных, как правило, сводится к парентеральному введению антибиотиков, бронхологические методы санации не применяются, а при установлении легочно-плевральной деструкции редко и неэффективно используются плевральные пункции. Как правило, производят пункцию стандартно, только под углом лопатки, аспирируют небольшие порции экссудата,…

Частный случай (больная П., 44 лет)

Больная П., 44 лет, страдает бронхиальной астмой с 1961 г., непостоянно получает преднизолон. По поводу обострения с 30.11.71 г. лечилась в участковой больнице. Проводились инъекции пенициллина, но состояние ухудшалось: значительно повысилась температура тела, усилилась одышка, появилось кровохарканье, над правым легким прослушивались влажные хрипы и шум трения плевры. Переведена в райбольницу, где с диагнозом плевропневмонии продолжала…