Дифференциальная диагностика при стафилококковой пневмонии (Г. П. Василенко, 1981, с нашими дополнениями)

Главная / Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых / Ошибки в распознавании и лечении деструктивной стафилококковой пневмонии / Дифференциальная диагностика при стафилококковой пневмонии (Г. П. Василенко, 1981, с нашими дополнениями)

Симптомы	Стафилококковая пневмония	Инфильтративный туберкулез, кавернозный туберкулез легких	Параканкрозная пневмония и полостная форма рака легкого	Инфарктпневмония
Начало заболевания	Как правило, бурное (озноб, повышение температуры тела до 39 — 40° С, преобладание инфекционнотоксических проявлений	Подострое (острое у 47,3% больных)	Острое начало на фоне астенического синдрома (слабость, снижение массы тела). Давность начальных проявлений чаще всего свыше 2 — 3 мес	Острое на фоне тромбэмболической ситуации (тромбофлебит, послеоперационный период, пороки сердца). Преобладание картины коллапса, шока
Боли в груди	Резкие, часто	Не выражены	Упорные	Внезапные
Одышка	Выраженная	Не характерна	Не характерна	Резко выражена
Цианоз	Умеренный	Не характерен	Не характерен	Выраженный
Кашель Характер мокроты	Мучительный Обильная, гнойная, иногда зловонная. При бактериологическом исследовании обнаруживается рост стафилококка	Покашливание Слизистая, слизистогнойная, обычно в небольшом количестве. При бактериоскопии выявляются микобактерии туберкулеза	Надсадный Слизистая. Микроскопия — атипичные клетки	Умеренный Слизистая. При микроскопии определяются сидерофаги
Кровохарканье	Часто (65% случаев)	Нечасто	Часто	Часто (38% случаев)
Признаки интоксикации	Резко выражены	Выражены	Выражены	Незначительные
Локализация поражения	Полисегментарная	У 80% больных I и II сегменты верхней и VI сегмент нижней доли	Ие характерна	Не характерна
Характер плеврального выпота (при его наличии)	Серозный, гнойный (эмпиема плевры — до 36% случаев). Преобладают нейтрофильные лейкоциты	Чаще серозный, преобладают лимфоциты	Чаще геморрагический. Быстрое накопление после пункции	Геморрагический
Рентгенологические данные Гемограмма:	Обширные полисегментарные инфильтраты. Раннее образование полостей. Быстрая динамика количества и формы очагов деструкции	Интенсивный инфильтрат с «дорожкой» к корню. При наличии каверны выявляется полость выраженной стенкой, возможно наличие очагов дессеминации	Прикорневая инфильтративная тень. Увеличение лимфатических узлов корня. Гомогенная тень ателектаза сегмента, доли. На томограмме сужение или «культя» бронха. Полость с неровными контурами	«Пестрота» структуры тени, множественность фокусов, венозное полнокровие в зоне тромбэмболии, отсутствие артериальных разветлений. Дисковидные ателектазы, плевральная реакция. Исчезновение легочного рисунка с расширением корня. Может возникнуть полость распада
анемия	При затяжном течении	Не характерна	Характерна	Умеренная
лекоцитоз	Высокий, токсическая зернистость нейтрофилов	Небольшой	Умеренный	Кратковременный
СОЭ	Резко и длительно повышена	Повышена	Повышена	Повышена у 72% больных
Внутрикожные пробы	Реакция на пробу с аллергеном патогенного стафилококка положительна	Реакция положительна	Специфических проб нет	Специфических проб нет
Электрокардиограмма	Дистрофические изменения	Не характерна	Не характерна	Синдром S₁ — Q₃. Смещение сегмента ST, блокада правой ножки пучка Гиса, Р pulmonale
Бронхоскопия	Дренажный эндобронхт. При катетеризации полости с аспирацией содержимого цитологическое и бактериологическое исследование материала выявляет лейкоциты, стафилококки	Сцецифические туберкулезные изменения, рубцы. В аспирированном материале микобактерии туберкулеза	Опухоль, стенозирующая бронх. В аспирационном материале при катетеризации сегментарного бронха и полости распада обнаруживаются атипические клетки	Не характерна

«Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых»,
А.И.Богатов, Д.Г.Мустафин

Мы наблюдали следующие варианты сочетанных туберкулезно-стафилококковых поражений Стафилококковая деструкция легких развилась на фоне старых фиброзных очагов туберкулеза легких, которые выявлены у 4,2% больных, и оба заболевания существуют без видимой связи. У 4 больных острая деструкция легкого осложнилась туберкулезом вследствие реактивации старых очагов с появлением микобактерий туберкулеза в мокроте и очагов бронхогенной диссеминации в легких. Еще…

Бронхоскопия с биопсией

Изменения гемограммы (гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы) гораздо более постоянны и несравненно более выражены при острой гнойной деструкции легких, чем при туберкулезе. Определенную ценность при дифференциальной диагностике (особенно ранних инфильтративных форм) имеют специфические внутрикожные пробы с туберкулином и со стафилококковым аллергеном. Сохраняется диагностическое значение исследования микрофлоры мокроты. В пользу стафилококкового поражения говорит повышение титра стафилококкового антитоксина…

Частный случай (больной Л., 62 лет)

Больной Л., 62 лет, поступил в клинику 19.09.72 г. с диагнозом: хроническая пневмония с абсцедированием левого легкого. В марте 1972 г. лечился по поводу хронической пневмонии; при обострении в сентябре выявлено абсцедирование. При поступлении жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки, умеренную боль в левой половине груди, слабость. Состояние средней…

Анализ допускаемых диагностических ошибок

Проведенный анализ допускаемых диагностических ошибок показывает, что в целом в 81% случаев стафилококковой деструкции легких при общеклиническом, рентгенологическом и лабораторном исследовании нетрудно определить природу полостей распада в легком; описанные ошибки во многом связаны с неполным обследованием. В остальных 19% сложных для диагностики случаев необходимо полное рентгенобронхологическое обследование, в том числе направленная катетеризация бронхов и полостей…

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам, способствуют развитию осложненных форм стафилококковой пневмонии. В терапевтических отделениях лечение этих больных, как правило, сводится к парентеральному введению антибиотиков, бронхологические методы санации не применяются, а при установлении легочно-плевральной деструкции редко и неэффективно используются плевральные пункции. Как правило, производят пункцию стандартно, только под углом лопатки, аспирируют небольшие порции экссудата,…