Ошибки в распознавании и лечении деструктивной стафилококковой пневмонии

В распознавании болезни и лечении больных со стафилококковым поражением легких и плевры нередко встречаются ошибки и упущения. Из-за ошибок в диагностике 11% наблюдавшихся нами больных первоначально поступали в противотуберкулезные стационары, 8% — в инфекционные больницы, а изредка больных направляли даже в хирургические абдоминальные отделения.

В результате этого почти в 20% случаев целенаправленное лечение было начато поздно, при наличии грубых необратимых изменений в легких или осложнений, что неблагоприятно сказалось на исходе лечения.

Пользуясь классификацией Н. И. Краковского и Ю. А. Грицмана (1959), мы разделили основные ошибки на диагностические, лечебно-тактические и организационные. В наших наблюдениях первоначально диагностические ошибки имели место у 38% больных. Они преобладали в практике терапевтов общей лечебной сети, к которым больные стафилококковой пневмонией обращаются в первую очередь.

В начальном периоде симптомы поражения центральной нервной системы настолько доминировали в клинической картине, что дали повод к ошибочной диагностике психозов (у 5 больных) и тромбоза мозговых артерий (у одного).

Следует отметить, что эти соматогенные психозы, как правило, наблюдались у лиц молодого возраста (24 — 42 лет), злоупотреблявших алкоголем. У них заболевание дебютировало делириозным состояним (беспокойство, эйфория с психомоторным возбуждением, бред, галлюцинации), что связано с токсикозом и гипоксией мозга.

Е. В. Ермаков и соавт. (198П назвали эти проявления токсической энцефалопатией. Токсическое действие стафилококков на головной мозг имеет преимущественно диэнцефальную локализацию [Петров В. И., 1975] и ведет к глубоким нарушениям условных й безусловных рефлексов. Важную роль Е. В. Ермаков и соавт. (1981) отводят и фактору аллергии.

Психозы стафилококковой природы характеризуются полиморфизмом, динамичностью, частой сменой синдромов.

В. И. Петров при наблюдении за 46 больными с психозами стафилококкового генеза пришел к выводу о патоморфозе этих психозов:
в настоящее время не наблюдаются бурные и злокачественные варианты типа острого бреда, описанные ранее при стафилококковых поражениях Н. Е. Бочерниковой (1955) и И. Г. Голубевым (1955). При интенсивном комплексном лечении психозы носили кратковременный характер.

Впоследствии мы не наблюдали остаточных изменений личности и рецидивов психоза. В то же время следует отметить, что возникновение стафилококковых гнойных поражений легкого плохо распознается у психически больных.

Так, в 1968 — 1980 гг. в нашу клинику поступили 3 больных из психиатрических отделений с запущенными формами деструкции легких; у 2 из них наступил летальный исход. Мы не наблюдали ранее описанных И. Е. Мацуевым (1952) симптомов поражения нервной системы с метастатическими гнойниками мозга, что, вероятно, связано с весьма активной и интенсивной терапией в современных условиях.

«Осложненная стафилококковая пневмония у взрослых»,
А.И.Богатов, Д.Г.Мустафин

Частота ошибочной диагностики при стафилококковой пневмонии туберкулеза легких

Если стафилококковые пневмонии возникают у оперированных на 2 — 3-й день, они приводят к тяжелым острым нарушениям дыхания и кровообращения с выраженным цианозом, что нередко расценивается как тромбоэмболия легочной артерии. В 3 подобных наблюдениях потребовались ИВЛ и трахеотомия, причем в одном случае рентгенологическое исследование не было проведено, и диагноз стафилококковой пневмонии установлен лишь при вскрытии….

Интерпретация и диагностирование сочетанных поражений

Затрудняют дифференциальную диагностику и такие своеобразные клинико-рентгенологические формы стафилококковой пневмонии, как псевдотуберкулезные лобиты, двусторонние милиарные тени, что нашло отражение в ранее приведенных нами классификациях Gross (1960), П. Горбанова (1964), Coury и соавт. (1969), Lamy и соавт. (1971). Отсутствие эффекта от применения противотуберкулезных препаратов (пробная терапия), отрицательные туберкулиновые реакции, неоднократные неудачи при поисках микобактерий туберкулеза в…

Варианты сочетанных туберкулезно-стафилококковых поражений

Мы наблюдали следующие варианты сочетанных туберкулезно-стафилококковых поражений Стафилококковая деструкция легких развилась на фоне старых фиброзных очагов туберкулеза легких, которые выявлены у 4,2% больных, и оба заболевания существуют без видимой связи. У 4 больных острая деструкция легкого осложнилась туберкулезом вследствие реактивации старых очагов с появлением микобактерий туберкулеза в мокроте и очагов бронхогенной диссеминации в легких. Еще…

Бронхоскопия с биопсией

Изменения гемограммы (гиперлейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы) гораздо более постоянны и несравненно более выражены при острой гнойной деструкции легких, чем при туберкулезе. Определенную ценность при дифференциальной диагностике (особенно ранних инфильтративных форм) имеют специфические внутрикожные пробы с туберкулином и со стафилококковым аллергеном. Сохраняется диагностическое значение исследования микрофлоры мокроты. В пользу стафилококкового поражения говорит повышение титра стафилококкового антитоксина…

Частный случай (больной Л., 62 лет)

Больной Л., 62 лет, поступил в клинику 19.09.72 г. с диагнозом: хроническая пневмония с абсцедированием левого легкого. В марте 1972 г. лечился по поводу хронической пневмонии; при обострении в сентябре выявлено абсцедирование. При поступлении жалобы на кашель с выделением слизисто-гнойной мокроты до 50 мл в сутки, умеренную боль в левой половине груди, слабость. Состояние средней…

Дифференциальная диагностика при стафилококковой пневмонии (Г. П. Василенко, 1981, с нашими дополнениями)

Симптомы Стафилококковая пневмония Инфильтративный туберкулез, кавернозный туберкулез легких Параканкрозная пневмония и полостная форма рака легкого Инфарктпневмония Начало заболевания Как правило, бурное (озноб, повышение температуры тела до 39 — 40° С, преобладание инфекционнотоксических проявлений Подострое (острое у 47,3% больных) Острое начало на фоне астенического синдрома (слабость, снижение массы тела). Давность начальных проявлений чаще всего свыше 2…

Анализ допускаемых диагностических ошибок

Проведенный анализ допускаемых диагностических ошибок показывает, что в целом в 81% случаев стафилококковой деструкции легких при общеклиническом, рентгенологическом и лабораторном исследовании нетрудно определить природу полостей распада в легком; описанные ошибки во многом связаны с неполным обследованием. В остальных 19% сложных для диагностики случаев необходимо полное рентгенобронхологическое обследование, в том числе направленная катетеризация бронхов и полостей…

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам

Просчеты в диагностике ведут к лечебно-тактическим ошибкам, способствуют развитию осложненных форм стафилококковой пневмонии. В терапевтических отделениях лечение этих больных, как правило, сводится к парентеральному введению антибиотиков, бронхологические методы санации не применяются, а при установлении легочно-плевральной деструкции редко и неэффективно используются плевральные пункции. Как правило, производят пункцию стандартно, только под углом лопатки, аспирируют небольшие порции экссудата,…

Частный случай (больная П., 44 лет)

Больная П., 44 лет, страдает бронхиальной астмой с 1961 г., непостоянно получает преднизолон. По поводу обострения с 30.11.71 г. лечилась в участковой больнице. Проводились инъекции пенициллина, но состояние ухудшалось: значительно повысилась температура тела, усилилась одышка, появилось кровохарканье, над правым легким прослушивались влажные хрипы и шум трения плевры. Переведена в райбольницу, где с диагнозом плевропневмонии продолжала…

Умышленные ошибки

Своеобразное тифоподобное начало стафилококковой пневмонии у 19 больных, отсутствие или скудный характер клинических симптомов пневмонии, недостаточное знание врачами поликлинической сети вариантов течения заболевания и отсутствие экстренного пульмонологического обследования при повышении температуры тела неясного генеза привели к ошибочному направлению больных в инфекционное отделение с диагнозом тифа. Поверхностное отношение к анамнезу при бурном начале заболевания, напоминающего сепсис,…